Veikaliem un klientu apkalpošanas zālēm

Licences ņēmējs

NMR kods vai personas kods

Nosaukums vai vārds un uzvārds

Adrese

Valsts

Novads, pagasts, pilsēta

Adrese (Iela, Māja, Dzīvoklis)

Priekšpilsēta

Pasta indekss

Adrese

Maksātāja dati

Sakrīt ar licences ņēmēja datiem

NMR kods vai personas kods

Nosaukums vai vārds un uzvārds

Juridiskā adrese

Valsts

Novads, pagasts, pilsēta

Adrese (Iela, Māja, Dzīvoklis)

Priekšpilsēta

Pasta indekss

Adrese

Kontaktpersona

Vārds, uzvārds

Amats

Tālruņa numurs

E-pasts

Saglabāt un sākt maksājumu